Артериальное давление (АД) в организме заставляет кровь двигаться по сосудам и снабжать органы и ткани питательными веществами. Силу давления на сосуды измеряют в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.). Верхнее, или систолическое, давление – это состояние, при котором сердечная мышца абсолютно сжата для дальнейшей перекачки крови по сосудам. Нижнее давление, диастолическое, – это показатель при полном расслаблении сердечной мышцы. Нормальными признаются показатели верхнего давления от 90 до 120 мм рт. ст. Допускается АД до 130/80-60. Но во время беременности эти нормы иногда отклоняются. Артериальная гипертензия у беременных так же, как диагностированная гипертония у беременных, возникает сразу по нескольким причинам.

Во время беременности происходит гормональная перестройка, с ростом плода образуется один или несколько при многоплодии дополнительных кругов кровообращения в плаценте. Это необходимо, чтобы обеспечивать питанием будущего ребенка. Нагрузка на сердечную мышцу резко возрастает, так как сердце усиленно трудится. В этот период велика вероятность появления артериальной гипертензии. Если разница между обычным рабочим давлением крови не превышает 10%, здоровью женщины и будущему ребенку ничего не угрожает. Но показатели, превышающие норму выше 15-20%, свидетельствуют о возникновении гестационной гипертензии, а в случае устойчивого превышения давления – подозревают гипертонию у беременной.

Гипертония при беременности возникает по тем же причинам, что у всех, хотя существуют специфические факторы, способные привлечь внимание лечащего врача, а именно:

1. Наследственность. Доктор выясняет, не страдают ли гипертонической болезнью кто-то из родственников, уровень давления перед беременностью.
2. Возраст женщины. После 30-35 лет больше шансов, что может развиться гипертония при беременности.
3. Очередность беременности. Врач анализирует особенности протекания предыдущих беременностей, чтобы составить общую картину.
4. Интервал между родами. Оптимальным считается промежуток от двух лет. Если организм не успел отдохнуть от предыдущей беременности, вероятность того, что у женщины появится гестационная гипертензия или гипертоническая болезнь, многократно возрастает.
5. Многоплодие. Гипертензия беременных многоплодием возникает почти всегда, но обычно исчезает сразу после родов. Исключение: если женщина до этого страдала гипертонией.

1. Наличие психических, нейрогенных расстройств, депрессивного состояния.
2. Физическая активность, образ жизни, вредные привычки.
3. Токсикоз.

Гипертония беременных часто провоцируется сопутствующими заболеваниями:

• сахарным диабетом;
• анемией;
• гипотиреозом;
• ожирением;
• сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• почечной недостаточностью.

Классификации гипертонии при беременности

Артериальная гипертензия во время беременности классифицируется по следующим видам:

• Легкая: АД до 150/90 мм рт. ст. Наблюдаются отеки ног, в моче появляется белок (до 1 г.).
• Средняя: АД до 170/110 мм рт. ст.
• Тяжелая: АД выше 180/120 мм рт. ст.

При средне-тяжелых формах беременной больной показана госпитализация или постельный режим, медикаментозное лечение с целью сохранения плода.

Эту форму называют еще поздним токсикозом. Самым опасным является сочетание преэклампсии с хронической гипертензией. Точную причину преэклампсии не выявили. Считается, что это генетически обусловленная патология.

Если диагноз выявляют раньше 34-х недель, больной назначают кортикостероиды для ускоренной закладки легких у плода с последующим преждевременным родовспоможением.

1. Гестоз — превышение АД во втором-третьем триместрах беременности. Является осложнением в результате устойчивости повышенного АД во время беременности, характеризующимся появлением отечности, белка в моче. В дальнейшем появляются почечная недостаточность, поражение головного мозга, припадки наподобие эпилепсии. Основной причиной гестоза медики называют большую прибавку веса у беременных. Вот почему врачи регулярно взвешивают будущих мам во время приема. Опасность состоит в том, что сосуды плаценты при гестозе из-за накопления лишней жидкости и отеков повреждаются, а плод недополучает кислород и питание, состояние перерастает в следующую форму.
2. Эклампсия. Эта форма чрезвычайно опасна, является основной причиной смертности среди беременных. У женщины «в положении» возникают судороги как при эпилепсии, теряется сознание.

Симптомы гипертонии у беременных

Симптомы повышенного АД у беременных во многом схожи с общими проявлениями артериальной гипертензии, это:

• сильные боли в голове, верхней брюшине, головокружения;
• нарушение зрения, боязнь света, шум в ушах;
• внезапная тошнота, переходящая в рвоту;
• учащение сердцебиения — тахикардия;
• набор веса из-за задержки жидкости;
• одышка, слабость;
• носовые кровотечения;
• нарушения работы печени, в результате чего появляются темный кал, желтушность кожи;
• покраснение лица из-за приливов крови;
• снижение в крови уровня тромбоцитов из-за ее плохой свертываемости. Видно из анализа крови;
• психические расстройства: появление страха смерти, тревоги.

Нарушение зрения или слуха с одновременными головными болями свидетельствуют о начинающемся отеке головного мозга и предсудорожному состоянию. Одышка возникает иногда не только из-за повышения давления, но и роста живота.

При глубоком вдохе грудная клетка слегка приподнимается, а при сильном выдохе – сужается. У беременной женщины растущий живот не позволяет нормально сокращаться грудной клетке это становится причиной повышения артериального давления. Сердечной мышце приходится работать с большей силой, чтобы доставить кислород во все органы, в том числе к плаценте.

При появлении хотя бы одного из перечисленных признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу, такие поздние осложнения у беременных, как преэклампсия и эклампсия трудно поддаются корректировке. Опасность развития осложнений из-за повышения артериального давления состоит в том, что плод из-за нарушения кровоснабжения в плаценте испытывает кислородное голодание, или гипоксию. Как следствие, задерживается внутриутробное развитие или происходит преждевременное отслаивание плаценты, ведущее к гибели плода.

Диагностика беременных при повышенном АД

Для полного обследования беременным при артериальной гипертензии назначаются:

• общий осмотр с измерением пульса, сердечного ритма;
• УЗИ сердца, или эхокардиоскопия;
• выявление сопутствующих заболеваний;

• осмотр окулистом глазного дна;
• обследование эндокринолога;
• биохимический и общий анализ крови;
• обследование мочи на белок, наличие в ней крови, уровня клубочковой фильтрации.

Лечение и противопоказания

Медикаментозное лечение у беременных сводится к коррекции антигипертензивной терапии. Беременным женщинам нельзя принимать привычные препараты, снижающие давление, поэтому им не назначают ингибиторы АТФ: «Каптоприл», «Эналаприл».

Также во время беременности нельзя принимать блокаторы рецепторов к ангиотензину II: «Валсартан», «Лозартан», так как их тератогенное свойство вызывает патологии, уродства плода. По этой же причине, из-за тератогенного действия, противопоказан препарат «Дилтиазем»

«Резерпин» угнетает нервную систему, длительно циркулирует в крови и также не используется в лечении при беременности.

«Спиронолактон» из-за антиандрогенного действия — снижения уровня мужских гормонов — и связанной с этим риском развития аномалий мочеполовой системы у плода, также не применяется в лечении беременных и кормящих пациенток.

Медикаментозное лечение беременных в случае оказания скорой помощи при показателях АД от 140/90 мм рт. ст.:

1. «Нифедипин» (10 мг): под язык, по одной таблетке. Рекомендуется принять до трех штук в течение суток. Во время приема требуется находиться в лежачем положении из-за возможного головокружения после употребления лекарства.
2. «Магнезия», или сульфат магния, – внутривенно, иногда после стремительного вливания в вену ставят капельницу. Противосудорожное средство с гипотензивным действием. Дозировку назначает только врач.
3. «Нитроглицерин» – внутривенно, капельницей, медленным вливанием. Применяют редко, если другие лекарства не помогают. Сильное сосудорасширяющее средство с гипотензивным эффектом.

Немедикаментозное лечение беременных сводится к ранней постановке на учет: до 12 недель. К этому сроку обычно решается вопрос о сохранении либо прерывании беременности. При поздних обращениях вопрос прерывания становится проблематичным. В последующем пациентке измеряют давление на обеих руках при каждом посещении женской консультации. При артериальной гипертензии беременной рекомендуется вести ежедневный дневник, куда нужно записывать показатели АД, пульс утром и вечером. При приеме лекарства необходимо считать число суточных мочеиспусканий.

Если появляется необходимость плановой госпитализации больной, она проводится в три этапа.

I этап госпитализации: на сроке до 12 недель. Больную помещают в отделение кардиологии и решают, можно ли оставлять беременность без угрозы для матери. В случае наличия гипертонии I степени (АД до 140/90 мм рт. ст.) противопоказаний к беременности нет.

При гипертонии II степени (до 160/95 мм рт. ст.) беременность оставляют под тщательным наблюдением специалиста. Но это возможно в том случае, если нет сопутствующих заболеваний: диабета, нарушения сердечного ритма, заболеваний почек.

Если II степень гипертонии не поддается коррекции или развивается III степень, это является поводом к прерыванию беременности.

Второй этап госпитализации проводится на сроке 28-32-х недель. Беременную помещают в кардиологическое отделение для оценки компенсаторной сердечной деятельности. На этом сроке сосудистое русло максимально нагружено жидкостью, при нестабильном состоянии сердечно-сосудистой системы решается вопрос о досрочных родах.

Третий этап госпитализации проводится в период примерно за две недели до родов. В это время решается вопрос о методе родовспоможения, оцениваются риски для матери и малыша.

Внеплановые госпитализации проводятся в любое время по показаниям.

Профилактические мероприятия

Беременность и сопутствующая гипертоническая болезнь – серьезное испытание для организма женщины. Оставлять без внимания симптомы и надеяться, что «все пройдет» безответственно.

Как при любом заболевании, при артериальной гипертензии или гипертонии необходимо соблюдать меры профилактики:

1. Правильно питаться, исключая жирную, соленую, консервированную еду. Следить за собственным весом: прибавка составляет не более 15 кг за всю беременность. Полезно каждый день для снижения АД принимать хотя бы по одному стакану клюквенного морса, березового сока, ¼ стакана сока свеклы до еды.
2. Отказаться от курения и алкоголя.
3. Противоинфекционная и противовоспалительная терапии, особенно важны перед наступлением беременности.
4. Умеренная физическая активность, прогулки на улице.
5. Избегать стрессовых ситуаций, перегрузок, соблюдать режим труда и отдыха, достаточно высыпаться. Психологическая поддержка со стороны близких людей помогает беременной.
6. Регулярно измерять АД.

Важно помнить, что самолечение беременных с артериальной гипертензией, гипертонией категорически противопоказано. Неправильный прием препаратов приводит к развитию осложнений: эклампсии, преэклампсии, занимающим первое место среди причин смертности у беременных.

Изменения в организме беременной женщины в норме приводят к снижению артериального давления. Под действием плацентарных эстрогенов и прогестеронов сосуды утрачивают чувствительность к гормону ангиотензину-II. Они находятся в расширенном состоянии, их сопротивление кровотоку падает. Это необходимо для нормального роста сосудов плаценты и обеспечения питания плода.

Поэтому в первом триместре давление снижается от исходного на 5-15 мм рт. ст., еще немного падает во втором. А в третьем наблюдается возврат к физиологической норме. Но у некоторых женщин зачатие происходит на фоне высокого давления или уже во время беременности возникает гипертония. Это состояние опасно для матери и для плода.

В каких случаях можно говорить о гипертонии?

У беременных артериальная гипертония диагностируется в 4-8% всех беременностей. Несмотря на такой небольшой процент заболевания, оно занимает второе место среди причин материнской смертности. Поэтому болезнь нужно своевременно выявлять и лечить.

Если давление выше нормы было определено при однократном измерении, то это еще ни о чем не говорит. Для диагноза необходимо соблюсти несколько условий:

1. Повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше.
2. Подъем показателей в сравнении с периодом до беременности: систолического на 25 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.
3. Изменения определяются при двух последовательных измерениях, между которыми прошло не менее 4 часов.
4. Однократно увеличенное диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.

Гипертония беременных протекает по стадиям, аналогичным обычной АГ:

• 1 стадия – давление от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.;
• 2 стадия – АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
• 3 стадия – АД от 180/110 и больше.

По классификации, патология может быть нескольких видов. В зависимости от срока появления:

• Гипертензия, существовавшая до беременности – у женщины был диагноз АГ или первые признаки появились до 20 недели гестации, сохраняются симптомы такой формы более 42 дней после родов.
• Гестационная гипертония – исходно нормальное давление после 20 недели повышается до значительных показателей, превышающих норму.
• Преэклампсия – сочетание повышенного давления и белка в моче.
• Существовавшая гипертония в сочетании с протеинурией и гестационной АГ – у беременной был диагноз, но после 20 недели симптомы начинают нарастать, появляется белок в моче.
• Неклассифицируемая АГ из-за недостатка информации.

Течение болезни поэтапное. На начальной стадии не происходит поражение органов-мишеней. При прогрессировании состояния наблюдаются патологические изменения в почках, вплоть до почечной недостаточности. В сердце нарастают признаки ишемии, формируется стенокардия, сердечная недостаточность. Также возможно поражение сосудов головного мозга, сетчатки, развитие атеросклероза сонных артерий.

Почему поднимается давление?

Принято считать, что изначально любая АГ имеет под собой невротические причины. Это глубокий невроз, который ведет к срыву регуляции работы сосудов. Отягощается развитие патологии имеющимися в прошлом болезнями сосудов, головного мозга, почек. Усугубляют ситуацию лишний вес, чрезмерное употребление поваренной соли, курение и алкоголь.

Механизм развития связан с физиологическим увеличением объема циркулирующей крови. Если при этом имеется недостаток плацентарного 17-оксипрогестерона, то сохраняется высокая чувствительность сосудов к гормону вазопрессину, они легко переходят в состояние спазма, что влечет за собой подъем давления.

Изменения в сердце (гипертрофия) направлено на компенсацию состояния гипертензии, но это приводит к еще большему ухудшению. Постепенно поражаются сосуды почек, что еще больше закрепляет патологию.

Чем это грозит?

Гипертония и беременность – опасное сочетание. При высоком давлении происходит сужение просвета сосудов. При этом уже на ранних сроках беременности нарушается кровоток в плаценте. Плод недополучает питание и кислород, его развитие замедляется и по результатам УЗИ не соответствует сроку. В некоторых случаях нарушение кровотока заканчивается самопроизвольным прерыванием гестации на раннем сроке.

На более позднем сроке генерализованный спазм сосудов может привести к нормально расположенной плаценты. В большинстве случаев при таком развитии событий ребенка спасти не удается.

Повышенное давление может перейти в полноценный гестоз. При этом присоединяются отеки разной степени выраженности, и появляется белок в моче. Болезнь может прогрессировать и привести к преэклампсии или эклампсии – появлению судорог и потере сознания вплоть до комы.

Изменения в плаценте при этой патологии формируют плацентарную недостаточность, которая проявляется нарушением поступления питательных веществ, задержкой его развития и в тяжелых случаях – гибелью.

Что вызывает патологию?

Хроническая гипертония при беременности может быть как первичным заболеванием, так и вторично возникшим на фоне патологии других органов. Тогда ее называют симптоматической.

К повышению АД в период вынашивания ребенка приводят следующие причины:

• имеющаяся гипертоническая болезнь (90% случаев);
• патологии почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, инфаркт почки, диабетическое поражение, нефросклероз;
• болезни эндокринной системы: акромегалия, гипотиреоз, феохромоцитома, гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз;
• патологии сосудов: коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, артериосклероз, узелковый периартериит;
• нейрогенные и психогенные причины: стрессы и нервные перенапряжения, гипоталамический синдром;

Гипертония несет риски поражения почек, сердца и головного мозга, нарушение развития плода. Но и она сама может быть следствием патологии внутренних органов.

Как проявляется гипертония?

Физиологически давление в период беременности закономерно снижается в течение первых двух триместров, и только к моменту родов приходит к обычному состоянию. Но при существующей АГ давление может повести себя по-разному. В некоторых случаях происходит его снижение и стабилизация. Но может быть и ухудшение состояния – повышение АД, присоединение отеков и протеинурии.

На приеме у врача женщины могут жаловаться на повышенную утомляемость, головные боли. Иногда беспокоят следующие симптомы:

• нарушения сна;
• учащенное сердцебиение, которое ощущается самостоятельно;
• головокружение;
• похолодание рук и ног;
• боль в грудной клетке;
• одышка;
• нарушение зрения в виде мелькания мушек перед глазами, помутнения;
• шум или звон в ушах;
• парестезии в виде чувства «ползанья мурашек»;
• ничем не мотивированное чувство тревоги;
• носовые кровотечения;
• редко – жажда, учащенное ночное мочеиспускание.

Изначально давление повышается периодически, но постепенно с нарастанием тяжести гипертензия приобретает постоянный характер.

Дополнительное обследование

Правильно будет еще при планировании беременности выяснить, имеются ли предпосылки для подъема АД. Тем, кто приходит к врачу уже после получения положительного теста на беременность, нужно вспомнить, имелись ли эпизоды повышения давления до гестации или во время предыдущего вынашивания ребенка. Эти данные необходимы врачу для присвоения группы риска, чтобы спланировать дальнейшее ведение беременности и провести необходимую диагностику, определить методы профилактики.

Необходимы данные о пристрастии к табакокурению будущей мамы, имеющемся сахарном диабете, избыточной массе тела или диагностированном ожирении, нарушении соотношения липидов в крови. Имеет значение наличие у молодых родственников болезней сердечно-сосудистой системы и смерть от них в молодом возрасте.

Артериальная гипертензия является терапевтической патологией, поэтому обследование и лечение таких женщин гинеколог проводит совместно с терапевтом.

Обязательно уточняется время появления жалоб, нарастали они постепенно или проявились внезапно, соотносят это со сроком беременности. Особое внимание уделяется весу будущей мамы. Индекс массы тела более 27 значительно увеличивает риск развития АГ. Поэтому еще до наступления беременности рекомендуется сбросить минимум 10% веса тем, у кого есть превышение этого показателя.

Во время осмотра могут быть использованы следующие исследования:

• аускультация и пальпация сонных артерий – позволяет выявить их сужение;
• осмотр, аускультация сердца и легких может выявить признаки гипертрофии левого желудочка или декомпенсации сердечной деятельности;
• пальпация почек позволяет в некоторых случаях выявить кистозные изменения;
• обязательно осматривают щитовидную железу на предмет увеличения.

Если есть неврологические симптомы, то проверяют на устойчивость в позе Ромберга.

• на двух руках, и сравнить полученный результат;
• в положении лежа, а затем – стоя;
• исследовать пульс на бедренных артериях и однократно давление на нижних конечностях.

Если при переходе из горизонтального в вертикальное положение увеличивается диастолическое давление, то это говорит в пользу гипертонической болезни. Снижение этого показателя – симптоматическая АГ.

Диагностика включает обязательные методы обследования и дополнительные, которые применяются в случае прогрессирования болезни или неэффективности лечения. К обязательным относятся следующие методики:

• клинический анализ крови (общие показатели, гемоглобин);
• биохимический анализ крови: глюкоза, белок и его фракции, печеночные ферменты, основные электролиты (калий, кальций, хлор, натрий);
• общий анализ мочи, наличие глюкозы, эритроцитов, а также суточное содержание белка;

Всем женщинам при каждом посещении врача измеряется артериальное давление. Накануне визита беременная должна сдать общий анализ мочи.

Дополнительные методы назначаются выборочно в зависимости от клинической картины, а также предположительной причины повышения давления:

• анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому;
• УЗИ почек;
• липидный профиль крови;
• определение альдостерона, ренина, соотношения натрия и калия крови;
• анализ мочи на 17-кетостероиды;
• кровь на адренокортикотропный гормон и 17-оксикортикостероиды;
• УЗИ сердца;
• консультация офтальмолога и исследование сосудов глазного дна;
• суточное мониторирование АД;
• анализ мочи на наличие бактерий.

Состояние плода контролируют с помощью УЗИ и допплерографии сосудов плаценты и фетоплацентарного комплекса.

Принципы терапии

Во время беременности лечение гипертонии направлено на уменьшение риска появления осложнений для матери и .

При небольшом повышении давления лечение может проходить амбулаторно, но обязательно с периодическими явками к врачу. Абсолютным показанием для госпитализации является скачок АД более чем на 30 мм рт. ст. или появление симптомов вовлечения в патологию центральной нервной системы.

Если заболевание выявлено впервые, то рекомендуется госпитализация для уточнения диагноза и углубленного обследования. Также это позволит определить, насколько велик риск прогрессирования состояния, его перехода в гестоз или появление осложнений беременности. Госпитализируют беременных, которые проходят амбулаторное лечение, но без положительной динамики.

1. Немедикаментозное лечение.
2. Медикаментозная терапия.
3. Борьба с осложнениями.

Немедикаментозное лечение

Методика применяется для всех беременных, у которых диагностирована АГ. Артериальная гипертензия – это в первую очередь психосоматическое заболевание, длительный невроз. Поэтому необходимо создать условия, в которых будет наименьшее количество стрессовых ситуаций.

Что делать тем, кто находится дома? Нужно равномерно распределит режим дня, оставив время для дневного отдыха, а лучше непродолжительного сна. В вечернее время отход ко сну также должен быть не позднее 22 часов. Уменьшают время, проведенное за компьютером и просмотр телевизора, исключают программы, которые заставляют нервничать. Также необходимо максимально отстраниться от всех жизненных ситуаций, которые могут спровоцировать нервное напряжение, или попробовать поменять к ним свое отношение с резкого эмоционального на нейтральное.

Дополнительно нужна разумная физическая активность. Это могут быть пешие прогулки по свежему воздуху, плавание или специальная гимнастика для беременных.

Как в стационаре, так и в домашних условиях, предусмотрено изменение характера питания. Рекомендуется частое дробное питание 5 раз в сутки, с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна. Ограничивают прием поваренной соли до 4 г в день. Еду оптимально готовить без нее, а непосредственно в своей тарелке понемногу досаливать. Женщинам с избыточной массой тела ограничивают количество жиров и простых углеводов. Всем беременным рекомендуют увеличивать долю овощей и фруктов, зерновых, кисломолочных продуктов в своем рационе.

Тем, кто проходит лечение амбулаторно или в стационаре, возможно назначение физиотерапевтического лечения:

• электросон;
• гипербарическая оксигенация;
• индуктотермия на стопы и голени;
• диатермия области почек.

Дополнительно необходимо психотерапевтическое лечение, улучшение общего эмоционального состояния.

Лечение медикаментозными средствами

Таблетки при определенных условиях:

• давление поднимается выше, чем 130/90-100 мм рт. ст.;
• систолическое давление увеличено более, чем на 30 единиц от нормального для женщины или диастолическое более, чем на 15 мм рт. ст.;
• вне зависимости от показателей АД при наличии признаков гестоза или патологии фетоплацентарной системы.

Лечение беременных связано с опасностью влияния препаратов на плод, поэтому подбираются лекарственные средства в минимальных дозировках, которые можно использовать в качестве монотерапии. Прием таблеток должен быть регулярным, вне зависимости от показателей тонометра. Иногда, решив, что результаты измерения и общее самочувствие удовлетворительные, женщины самовольно решают прекратить принимать лекарства. Это грозит резкими скачками АД, которые могут привести к преждевременным родам и гибели плода.

Не применяют или используют в крайнем случае по жизненным показаниям:

• блокаторы АПФ: Каптоприл, Лизиноприл, Эналаприл;
• антагонисты ангиотензиновых рецепторов: Валсартан, Лозартан, Эпросартан;
• диуретики: Лазикс, Гидрохлортиазид, Индапамид, Маннитол, Спиронолактон.

Предпочтение отдается препаратам длительного действия. В случае неэффективности возможно применение комбинированной терапии несколькими лекарственными средствами.

Препараты для лечения гипертонии у беременных относятся к нескольким группам гипотензивных средств:

Атенолол входи в перечень разрешенных препаратов, но его применяют очень редко, т.к. имеются данные о том, что он вызывает задержку развития плода. Выбор конкретного препарата зависит от степени тяжести гипертонии:

• 1-2 степень – препаратом первой линии считается Метилдопа, 2 линии – Лабетолол, Пиндолол, Окспренолол, Нифедипин;
• 3 степень – препарат 1 линии – Гидралазин или Лабетолол используются внутривенно, или Нифедипин назначают принимать каждые 3 часа.

В некоторых ситуациях перечисленные методы оказываются неэффективны, и возникает необходимость в назначении блокаторов медленных кальциевых каналов. Это возможно, если польза превышает риск от их использования.

Дополнительно лечение направлено на коррекцию фето-плацентарной недостаточности. Используют средства, нормализующие тонус сосудов, улучшающие метаболизм и микроциркуляцию в плаценте.

Лечение осложнений

При развитии осложнений гестации методы терапии зависят от срока беременности. В первом триместре необходимо предотвращение угрозы ее прерывания. Поэтому назначается седативная терапия, спазмолитики и лечение прогестероном (Дюфастон, Утрожестан).

Во втором и третьем триместре необходимо проведение коррекции недостаточности плаценты. Поэтому назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, метаболизм в плаценте (Пентоксифиллин, Флебодиа), гепатопротекторы (Эссенциале), антиоксиданты (витамины группы А, Е, С). Лечение проводится на фоне гипотензивной терапии. При необходимости проводится инфузионная терапия, детоксикация.

Выбор срока родов

Сохранение беременности напрямую зависит от эффективности проводимого лечения. Если артериальное давление хорошо контролируется, то возможно продление гестации до сроков доношенности плода. Роды ведутся под строгим контролем за состоянием матери и плода и на фоне антигипертензивной терапии.

Досрочные роды необходимы в следующих ситуациях:

• устойчивая к лечению тяжелая гипертония;
• ухудшение со стороны плода;
• серьезные осложнения АГ: инфаркт, инсульт, отслойка сетчатки;
• тяжелые формы гестоза: , ;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предпочтительны роды естественным путем, на раннем этапе производится амниотомия. Обязательно обезболивание и тщательный контроль АД. В послеродовом периоде высокий риск кровотечений, поэтому необходимо введение утеротоников (Окситоцин).

Возможности профилактики

Избежать гипертонии в период беременности не всегда возможно, но можно уменьшить риск ее развития. Для этого необходимо планировать беременность. Женщинам с избыточным весом рекомендуется перейти на правильное питание, чтобы постепенно снизить вес. Но нельзя использовать жесткие диеты, голодание. После них в большинстве случаев лишние килограммы возвращаются.

При наличии болезней почек, щитовидной железы, сердца, сахарного диабета, необходима стабилизация состояния, подбор адекватной терапии, которая сведет к минимуму возможность ухудшения состояния во время беременности.

Женщинам, у которых диагностирована гипертония во время вынашивания ребенка, рекомендуется трижды за беременность госпитализироваться для уточнения состояния и коррекции проводимой терапии.

Важно помнить о немедикаментозных методиках, которые применяются при любой форме гипертонии. При небольшом увеличении давления и отсутствии осложнений их бывает достаточно для стабилизации состояния. В остальных случаях нужно строго соблюдать рекомендации врача.

2. Сахарный диабет и беременность. Ведение беременности и родов. Сахарный диабет (сд) и беременность.

1.Влияние вредных факторов окружающей среды, производственных вредностей и вредных привычек на беременность и плод.

2. Анемии и беременность Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика, ведение беременности и родов. Анемия и беременность.

2. Питание: много калорий (3000 – 3500). Мясо, печень, петрушка, соя, хлеб, гранаты, зеленые яблоки.

3. Передний вид затылочного предлежания. Биомеханизм родов.

1. Перинатальная смертность. Структура. Пути снижения.

2. Анатомически узкий таз. Классификация по форме и степени сужения, методы диагностики, ведение родов, профилактика осложнений. Анатомически узкий таз.

Асфиксия.

1. Материнская смертность. Структура. Пути снижения.

2. Общеравномерносуженный таз. Виды, диагностика, биомеханизм родов.

3. План ведения родов при сахарном диабете.

1. Диспансерное наблюдение за беременными в женской консультации. Основные качественные показатели работы женской консультации. Приказ № 50.

2. Поперечносуженный таз. Виды, диагностика, биомеханизм родов, ведение родов, профилактика осложнений.

3. Влагалищное исследование в родах. Показания, методика выполнения.

1. Группа риска по кровотечениию в родах. Профилактика кровотечений в женской консультации и родильном доме.

2. Плоский таз, виды. Диагностика, биомеханизм родов, ведение родов, профилактика осложнений.

3. Ручное обследование полости матки. Показания, техника выполнения.

1. Роль женской консультации в профилактике послеродовых септических осложнений.

2. Клинически узкий таз. Классификация, механизм возникновения, клиника, диагностика, ведение родов, профилактика осложнений. Группы риска.

3. Ведение первого периода родов.

1. Роль женской консультации в профилактике гестоза. Группы риска по развитию гестоз.

2. Переношенная беременность Этиология, патогенез, диагностика, ведение родов, профилактика осложнений.

3. Задний вид затылочного предлежания. Биомеханизм родов.

1. Пренатальные факторы риска. Группы риска по осложнениям беременности и родов.

2. Многоплодная беременность. Клиника, диагностика, течение беременности, ведение родов. Многоплодная беременность.

3. Понятие о зрелости новорожденного. Признаки зрелости.

1.Физиопрофилактическая подготовка беременных к родам.

2. Неправильные положения плода. Виды, диагностика, ведение беременности и родов, профилактика осложнений.

3. Ведение второго, третьего периодов родов.

1. Гигиена и диета беременных. Влияние диеты на плод...

2. Тазовые предлежания. Классификация, этиология, диагностика, ведение беременности и родов, профилактика Тазовое предлежание.

3.Ручное отделение плаценты. Показания, техника выполнения.

1.Строение и функция плаценты

2. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Этиология, патогенез, клиника, иагностика, лечение, профилактика. Гемолитическая болезнь плода.

3. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Показания, техника выполнения, профилактика осложнений.

1. Toпография тазовых органов женщины (мышцы, связки, клетчатка, брюшина).

2. Невынашивание беременности. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

1.1. Генетические причины невынашивания беременности

3. Эпизиотомия. Показания, техника выполнения. Эпизиотомия.

1. Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система половых органов женщины.

2. Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Показания к ранней амниотомии. Техника выполнения. Амниотомия.

1. Тазовое дно. Анатомическое строение.

2. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Гемотрансфузия в акушерстве. Показания, условия подготовка, осложнения. Аутодонорство.

1. Организация работы и основные качественные показатели акушерского стационара. Приказ 345.

2. Преэклампсия средней степени тяжести. Патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Первичная обработка новорожденного.

1. Санитарно-эпидемиологический режим родильного отделения.

2.Тяжелая преэклампсия. Патогенез, клиника, экстренная помощь, родоразрешение.

3. Признаки отделения плаценты. Приемы рождения отделившегося последа.

1. Санитарно - эпидемиологический режим послеродового отделения.

2. Эклампсия при беременности, в родах, после родов. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3. Механизм отделения плаценты. Допустимая кровопотеря. Профилактика кровотечения в родах.

1. Планирование семьи. Классификация контрацептивов, механизм действия, показания, противопоказания. Диспансерное наблюдение.

2. Внутриутробное инфицирование, влияние на беременность и плод. Профилактика внутриутробных инфекции в женской консультации.

3. Акушерские щипцы. Показания, условия, техника выполнения, профилактика осложнений. Акушерские щипцы.

2. Аномалии прикрепления плаценты. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Акушерское пособие во втором периоде родов (передний вид затылочного предлежания).

1. Подготовка организма к родам. Определение готовности к родам.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, родоразрешение.

3. Разрывы промежности, влагалища и шейки матки. Этиология, классификация, диагностика, методика ушивания. Разрыв промежности.

Разрыв шм

Разрыв матки.

1. Методы наружного акушерского исследования беременных. Диагностика поздних сроков беременности. Членорасположение плода, положение, вид, предлежание.

2. Первый и второй периоды родов. Физиологическое течение. Осложнения, их профилактика.

3. Лактационный мастит. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

1. Критические периоды в развитии эмбриона и плода.

2. Последовый и ранний послеродовый периоды родов. Физиологическое течение, ведение.

3. Анатомо-физиологические особенности новорожденных. Уход за новорожденными.

1. Задержка развития плода. Методы диагностики состояния плода.

2. Ранний гестоз. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика. Атипические формы.

3. Показания к приему и переводу рожениц и родильниц в обсервационное отделение.

1. Приему в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие:

2. Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

1. Околоплодные воды, состав, количество, физиологическое значение.

2. Преждевременные роды. Этиология, клиника, диагностика, лечение, ведение родов, профилактика.

3. Родовой травматизм новорожденных. Причины, диагностика, лечение, профилактика. Родовая травма.

1. Современное представление о причинах наступления родовой деятельности.

2. Пороки сердца и беременность. Особенности ведения беременности и родов.

3. Недоношенный ребенок. Анатомо - физиологические особенности. Уход за недоношенными детьми. Недоношенный ребенок.

1. Клиника нормальных родов и управление родовым актом.

2. Патологический прелиминарный период. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Определение массы плода. Значение антропометрических данных плода для исхода беременности и родов.

1. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Этиология, патогенез, особенности течения в современных условиях. Диагностика, лечение, профилактика.

2. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Экстренная помощь и интенсивная терапия при эклампсии.

1. Послеродовый сепсис. Клинические формы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2.Дискоординированная родовая деятельность. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. План ведения преждевременных родов.

1. Септический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение, профилактика.

2.Разрывы матки. Этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика. Разрыв матки.

3. План ведения родов при пороках сердца.

1. Анаэробный сепсис. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2. Гипоксия плода в родах. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Гипоксия плода.

3 Степени тяжести.

3. План ведения родов при гипертензии.

1. Гестоз. Современные представления об этиологии и патогенезе Классификация. Профилактика гестозов.

2. Кровотечения в последовом периоде. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Условия выполнения кесарева сечения. Профилактика септических осложнений.

1. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2. Предлежание плаценты. Этиология, классификация, клиника, диагностика. Ведение беременности и родов.

3. План ведения родов при тазовых предлежаниях.

2. Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3 Методы обезболивания в родах. Профилактика нарушений сократительной деятельности матки в родах.

1. Геморрагический шок. Степени тяжести. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Геморрагический шок.

3. Ручные пособия при тазовых, предлежаниях по Цовьянову. Показания, техника выполнения.

2. Эндометрит после родов. Этиология, патогенез, виды, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Признаки несостоятельности рубца. Рубец на матке после кс.

1. Фетоплацентарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Фетоплацентарная недостаточность (фпн).

2. Кесарево сечение, показания, условия, противопоказания, методы выполнения операции.

2. Гипертоническая болезнь и беременность. Ведение беременности и родов. Гипертоническая болезнь (гб) и беремнность.

ГБ – это заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

Неврогенная теория Ланга – Мясникова

Избыточное потребление NaCl

Мембранопатия (Постнов): дефект транспорта ионов калия, натрия, кальция, магния. Это ведет к повышению концентрации кальция, что провоцирует спазм гладких мышц. Это ведет к увеличению ОПС + спазм кардиомиоцитов, в результате – увеличение МОС.

ГБ осложняет беременность, является причиной преждевременных родов и перинатальной смертности плода. С ней связано 20 – 33 % случаев материнской смертности.

Повышение АД – основное клиническое проявление ГБ и признакразличных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для оценки величины АД рассматривают сист. и диаст. давление. О диаст. давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что более соответствует прямому измерению.

Для оценки давления нужно его измерить 2 – 3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут. Наиболее достоверным является наименьшее давление. Дело в том, что повышение АД является реакцией самой женщиной на сам процесс измерения давления, на присутствие врача, на госпитализацию (если измерение АД идет в приемном покое). Но постепенно она успокаивается и АД приближается к обычному.

В связи с редко встречающейся асимметрией измерять АД нужно на обеих руках, в стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером), и в одном и том же положении (лежа или сидя).

У небеременных женщин считается:

Повышение АД – 160/95 и выше

Переходное 140/90 – 159/94.

Убеременных женщин осложнения, зависящие от ГБ, ничинают проявляться при более низких давлениях повышенное Ад – свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При наличии до беременности АГ повышенным считается увеличение сист. АД на 30 мм рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может быть у женщин до беременности – устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время беременности. Беременнность для многих женщин является своеобразным стрессом, сопровождающимися разнообразными реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие факторы.

Наследственность и ОГА – гестоз

Тяжелая форма ПТБ при предыдущей беременности

Нефропатия III

Эклампсия

Патогенез.

ГБ и стабилизация ГТ у больных связаны с нарушением центральной нервной деятельности и нервно-гуморальных реакций. В клинике применяется классификация ГБ (Мясников):

1 ст. фаза А – латентная. Предгипертоническая. Наблюдается лишь тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и некоторых факторов. Это еще не болезнь, гипереактивность на фоне выраженных нефропатических реакций.

Фаза Б – транзиторная - повышение АД нестойкое и кратковрменное. Под влиянием покоя, режима питения, лечения или без видимых причин АД нормализуется, исчезают все симптомы болезни.обратимая стадия.

2 ст. Фаза А – неустойчивая. Лабильность постоянно повышенного АД. При лечении возможно обратное развитие.

Фаза Б – устойчивая. АД стабильно повышено, но сохраняется функциональный характер болезни, т. к. нет грубых анатомических изменений органов.

3 ст. Фаза А – компенсированная. АД стойко повышено, выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей из-за артериологиалиноза и артериолонекроза + присоединение атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.

Фаза Б – декомпенсированная. Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение функционального состояния внутренних органов. Больные полностью нетрудоспособны. У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно редко. Это обусловлено:

Беременность возможно не наступает

Применение новых эффективных средств лечения ГБ,

По классификации Мясникова.

Доброкачественная ГБ

Злокачественная ГБ (3%)

При окклюзионных поражениях почечных артерий 30 %

Хронический гломерулонефрит 21,9 %

Хронический пиелонефрит 13,7 %

Определяющие критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

Крайнее повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

Тяжелое поражение глазного дна (ретинопатия)

Кровоизлияния и экссудат в сетчатке

Органические изменения в почках, нередко сочетаются с их недостаточностью.

Сопутствующие критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

Гипертоническая энцефалопатия

Острая левожелудочковая недостаточность

Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

АД колеблется в течение беременности: повышается в начале и в конце беременности и снижается в середине беременности, во время беременности течение ГБ усугубляется (беременность способствует повышению и стабилизации АД). В течение беременности могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы являются ""сгустком"" всех симптомов. Кризы развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния беременной: резкое повышение АД, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, появление красных пятен на лице и груди. После криза – протеинурия, поэтому необходимо дифференцировать криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

Боли в подложечной области кардио-невротического характера.

На ЭКГ признаков коронарной недостаточности нет.

В 30 % случаев – гипертрофия левого желудочка (ЭКГ).

Редко – систолический шум на верхушке и акцент II тона на аорте (при более легких степенях ГБ без выраженных органических изменений в сердце).

Церебральная патология:

Головная боль в затылочной области, начинается по утрам, затем постепенно проходит.

Головокружения – усиливаются или исчезают при волнении.

Признаки невроза:

Повышенная возбудимость

Сердцебиения

Головные боли

Колющие, щемящие, тупые боли в области сердца

Лабильность АД

Гиперемия кожи лица и верхней половины тела

потливость

У 50 % больных с ГБ – изменение сосудов глазного дна:

У большинства по типу гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен)

Реже – симптом Солюса (артериовенозный перекрест), симптом Твиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), признаки артериосклероза сосудов сетчатки

Редко – гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку), это имеет прогностическое значение для сохранения беременности, т. к. здесь резко ухудшается зрение.

По состоянию глазного дна судят об эффективности проводимой терапии.

Во 2 стадии ГБ – снижение почечного кровотока

Микропротеинурия (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза (редко))

Микрогематурия

Нет ХПН и нарушения концентрационной функции почек.

ПТБ различной степени тяжести вплоть до эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26 неделе (рано). Сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Но если отеков и протеинурии нет, то больше оснований предполагать развитие обострения ГБ.

Во второй половине беременности возможны:

Самопроизвольный аборт 5,5 %

Преждевременные роды 23 %

Внутриутробная гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

Может быть эклампсия

ПОНРП, кровотечения в 3 и 4 периодах

Слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод

Асфиксия плода

Ведение беременных (вместе с терапевтом).

ранняя явка до 12 недель

выделение женщин с ГБ в группу повышенного риска. Риск для женщины и плода в отношении прогрессирования и осложнения заболевания и в отношении беременности.

Степень риска зависит от:

стадии заболевания

формы заболевания

особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода.

3 степени риска:

1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.

2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:

Самопроизвольный аборт

Преждевременные роды

Гипотрофия

Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин.

3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:

Редко доношенные дети

Беременность – опасность для жизни женщин

Повышение перинатальной смертности

При I степени риска:

Нефропатия 20 %

Роды преждевременные 12 %

Редкие гипертонические кризы

Вывод: беременность допустима

При II степени риска:

Нефропатия 50 %

Роды преждевременные 20 %

Антенатальная гибель плода 20 %

Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность

сильные гипертонические кризы

стабилизация АД

прогрессирование ПТБ

При III степени риска:

ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом

ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения)

Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана!

Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта.

При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ

При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация:

1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности

2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели

Гипертонический криз

Приступы стенокардии

Приступы сердечной астмы

Признаки ПТБ

Симптомы страдания плода.

Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

Лечение ГБ во время беременности.

Оптимальный режим труда и отдыха

При повышенном АД ограничить потребление NaCl до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение снимается, пища обычная.

Лечение гипотензивными средствами:

Лучше: спазмолитики, салуретики, симпатолитики не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

Ограничены или противопоказаны: препараты раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности:

Дихлотиазид 25 – 50 – 100 мг

Клопамид 20 – 60 мг

Оксодолин 25 – 100 мг 1 раз натощак

Фуросемид и этакриновая кислота мало пригодны для длительного лечения в виду быстрого, но кратковременного действия. Назначают при гипертонических кризах, лучше парентерально (1 – 2 мл - фуросемид). Для профилактики гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид). Лучше применять салуретики в сочетании с другими гипотензивными препаратами для потенцирования их действия и с препаратами, задерживающими натрий и воду (симпатолитики, метилдофа).

Натриуретики (спиронолактон) – эффективен при гиперальдостеронизме. Но у больных с ГБ повышена секреция альдостерона, поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг.

Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза.

Препараты метилдофы.

Альдомет, допегит.

Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты клофелина.

Клонидин, геметон, катапрессан.

Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии.

Препараты раувольфия.

Гипотензивное, седативное действие.

Резерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками.

Уноворожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин, бензогексоний.

Тормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек.

Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин, тропафен.

Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин, окспренолон.

Снижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-).

Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами:

Клофелин – дихлотиазид – анаприлин

Апрессин – спиронолактон

Октадин – дихлотиазид

Апрессин - клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

При гипертонических кризах – в/м, в/в – резерпин, но не более 2 дней (побочные явления), лучше комбинировать с лазиксом, гемитоном.

Сульфат магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

Снижение АД

Противосудорожный

Седативный

Мочегонный

Токолитический.

Седативные средства:

Центральное действие – дроперидол, аминазин.

До 16 недель – препараты валерианы, пустырника (не влияют отрицательно на плод)

После 16 недель – малые транквилизаторы: элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС, плода и хромосомные нарушения), нельзя барбитураты (угнетают дыхательный центр плода).

Физиотерапия:

Гальванизация воротниковой зоны

Эндоназальная гальванизация до 16 недель

Микроволны санти- и дециметровые на область почек: улучшают почечную гемодинамику, ограничивают действие ренального механизма ГБ

УЗ на область почек (как и микроволны), действие в импульсном режиме излучения. Спазмолитик.

Электроанальгезия: нормализация корково-подкорковых связей, нормализация вегетативных центров, для профилактики ПТБ, лечение начальной стадии ГБ.

Течение родов.

Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст.

Осложнения беременности:

Осложнения в родах:

Преждевременное излитие вод

Кровотечение в 3, 4 периодах.

Ведение беременности.

Ранняя явка до12 недель - решение вопроса о вынашивании

В середине беременности – при ухудшении состояния.

За 3 – 4 недели до родов.

Лечение ГБ в родах:

Курсовое лечение, начатое при беременности.

При потугах повышение АД - -парентерально: дибазол, папаверин, эуфиллин. При недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы под контролем АД.

План ведения родов.

Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути в присутствии анестезиолога и терапевта с подведением фона.

Показания к КС:

Отслойка сетчатки

Прогрессирующая гипоксия

Расстройство мозгового кровообращения.

1 период: ранняя амниотомия, спазмолитики в активную фазу.

Рациональное обезболивание всех периодов родов.

КТГ, профилактика гипоксии.

Контроль АД каждые 30минут и гипотензивная терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин 2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин 2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик центрального действия, апрофен, спазган, спазмалгон, триган, тромал, максиган, баралгин, перидуральный блок в родах – анестезия + снижение АД.

2 период с иглой в вене, вымытыми руками. Если нет эффекта от гипотензивной терапии, переходят на управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2 периоды).

Пудендальная анестезия, эпизиотомия для ускорения и облегчения 2 периода. Если АД не снижается – акушерские щипцы под анестезией (выключение потуг).

ППК – 1 мл окситоцина (метилэргометрин нельзя – повышает АД).

ДК 0,2 – 0,3 % от массы тела.

Послеродовой период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и гипотензивная терапия.

Это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

МКБ-10

O10 O13 O16

Общие сведения

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами , фетоплацентарной недостаточностью , самопроизвольными абортами, преждевременными родами , преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода . Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких , полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром . Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром , вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты .

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

• Измерение артериального давления . Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг . Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического - до ≥90 мм рт. ст.
• Электрокардиография и эхокардиография . Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
• УЗИ почек и надпочечников . Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
• Лабораторные анализы . В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
• Прямая офтальмоскопия . В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен - расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, - УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом , аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга , коарктацией аорты , узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга , тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога , невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям - нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического - на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

• α2-адреномиметики . Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) - медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
• Селективные β1-адреноблокаторы . Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов . Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
• Миотропные вазодилататоры . Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды . При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы . При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта , инсульта , отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

По статистике, артериальная гипертензия при беременности встречается у 10-12% женщин. В этот период болезнь развивается стремительно и без корректного курса лечения может прогрессировать. Данное заболевание нельзя оставлять без внимания, потому что она может стать причиной развития патологий как у будущей мамы, так и у малыша внутри утробы. Поэтому важно распознать первые «сигналы» и своевременно обратиться к врачу.

Во время беременности у женщины происходит гормональная перестройка организма. В этот момент возможно появление проблем и с кровяным давлением. Оно может понижаться или повышаться, но такое явление чаще всего временное и после родов показатели приходят в норму.

Беременность – это колоссальная нагрузка на организм, которая может давать сбои и с артериальным давлением

Повышение АД, как правило, возникает на поздних сроках (третий триместр). Обусловлено это чрезмерной нагрузкой на почки, вследствие чего происходит задержка жидкости в организме. Из-за этого повышается нагрузка на сердечную мышцу, что может вызвать повышение кровяного давления.

О гипертонии можно говорить тогда, когда высокое систолическое давление (свыше 135-140 мм рт. ст), носит постоянный характер и при этом присутствует гипертензивный синдром, включающий в себя ряд различных симптомов.

Чем опасна гипертония при беременности?

Гипертония в большинстве случаев усугубляет течение беременности и опасна из-за того, что:

• Происходит отслойка плаценты;
• Повышается тонус матки;
• Нарушаются обменные функции и кровообращение;
• Затрудняется поступление необходимого количества питательных веществ к плаценте.

Эти явления впоследствии могут привести к кислородному голоданию плода (гипоксии), преждевременным родам, а в тяжёлых случаях гипертонии возможна гибель малыша внутри утробы.

Кроме того, патология повышенной степени риска может стать причиной маточного кровотечения и развития гипертонии матки при беременности (на любом сроке).

Важно! Если не лечить патологию, то это нередко приводит к очень тяжёлым последствиям. Именно поэтому важно вовремя обратиться к врачу и начать назначенный курс лечения. Это поможет сохранить беременность и оградить малыша внутри утробы от развития осложнений, несовместимых с жизнью.

Причины гипертонии беременных

Причинами, которые повлияли на появление болезни, могут служить как наследственные факторы, так и физические. Чаще всего артериальная гипертензия при беременности диагностируется из-за возникшей гипертонической болезни до зачатия ребёнка. Также к наибольшей группе риска относятся женщины, у которых наблюдаются:

• Избыточная масса тела;
• Сахарный диабет;
• Гормональный сбой;
• Вегетососудистая дистония;
• Дисфункция почек;
• Нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы.

Также причинами могут стать вредные привычки, генетическая предрасположенность, неправильное питание и чрезмерное употребление соли.

Классификация гипертонии беременных

В медицине есть несколько разновидностей гипертонии при беременности:

Тип	Особенности
Гестационная артериальная гипертензия	Развивается непосредственно во время вынашивания ребёнка (на поздних сроках). Причинами гестационной гипертонии при беременности могли стать - нарушения в работе различных органов, генетическая предрасположенность, многоплодная беременность, токсикоз и прочее. В некоторых случаях требуется медикаментозное лечение, чаще всего проблема устраняется после рождения ребёнка.
Хроническая	Гипертония, которая диагностировалась до зачатия ребёнка. Повышенное давление при данной форме, как правило, носит постоянный характер. При гипертонии первой степени риска и соблюдении всех рекомендаций врача никаких осложнений во время беременности чаще всего не возникает. Если гипертензия перешла во вторую стадию, то требуется постоянный контроль специалиста, а при необходимости приём медикаментов.
Преэклампсия	Состояние опасно как для будущей мамы, так и для ребёнка. При данной патологии возможны нарушения в сердечно-сосудистой системе, почках и клетках головного мозга. Давление при таком состоянии стабильно повышенное, а лечение подразумевает нахождение в стационаре.
Эклампсия	Давление при эклампсии может достигать таких показателей, которые становятся опасными для жизни матери и ребёнка. Чаще всего эклампсия сопровождается судорожным синдромом, потерей сознания и другими опасными патологиями. Кроме того, существует риск возникновения кровоизлияния в мозг, преждевременной отслойки плаценты, отёка лёгких. В данном случае требуется срочная госпитализация женщины, так как малейшее промедление может стоить жизни.

Любое отклонение во время беременности не должно оставаться без внимания. Если повышенное давление сопровождается какими-либо симптомами, то следует незамедлительно обратиться к врачу и пройти необходимое обследование.

Симптомы высокого давления

В зависимости от течения заболевания симптоматика может различаться. Чем сложнее патология, тем серьёзнее побочные явления.

• При гестационной и хронической гипертонии у женщины могут наблюдаться головокружения, регулярные головные боли, нарушение дыхания, болевые ощущения в области грудной клетки, общая слабость. Чаще всего симптомы усиливаются при резкой смене положения тела или после физических нагрузок (даже незначительных);
• Если у женщины диагностировалась преэклампсия, то к вышеперечисленным симптомам могут присоединяться кровотечения из носа, нарушения сердечного ритма, повышенная тревожность, нарушения сна и чувство паники;
• Эклампсия сопровождается более тяжёлыми симптомами такими, как предобморочное состояние, отдышка, судороги, дрожание пальцев рук, помутнение сознания, потеря ориентации в пространстве.

Любая форма гипертонии сопровождается стойким повышенным давлением. Причём в некоторых случаях его не удаётся нормализовать до тех пор, пока не будет устранена основная причина, повлиявшая на развитие патологии.

Главный признак артериальной гипертензии – высокое АД, именно поэтому при каждом приеме у гинеколога производят контрольное измерение давления

Диагностика

На каждом плановом приёме врач измеряет кровяное давление беременной женщины и сравнивает данные с предыдущими замерами. Если АД повышено, то специалист может назначить необходимые диагностические мероприятия, чтобы исключить риск развития патологии.

К основным диагностическим мероприятиям относятся:

• Общий анализ крови и/или мочи;
• Электрокардиография сердца;
• Ультразвуковое исследование почек.

Также для постановки точного диагноза может быть назначено суточное мониторирование кровяного давления и обследование у офтальмолога для осмотра глазного дна.

Особенности лечения

Если болезнь протекает в лёгкой форме, то чаще всего помогают такие меры, как:

• Диетотерапия;
• Нормализация режима сна и отдыха;
• Ограничение потребляемой соли;
• Устранение стрессовых ситуаций;
• Приём витаминных комплексов (по согласованию с врачом);
• Ароматерапия (если нет противопоказаний);
• Прогулки на свежем воздухе.

Беременность при гипертонии 2 степени должна проходить под контролем специалиста. В этом случае, как правило, требуется медикаментозное лечение. Список препаратов небольшой, но подобрать курс терапии всё-таки возможно. На ранних сроках чащ всего применяются лекарства с успокаивающим и гипотензивным эффектом, гормоны, а также спазмолитики.

Во втором триместре при гестозе, как дополнение к гипотензивным препаратам, могут быть назначены гепатопротекторы (для нормализации функций печени), иммуномодуляторы и таблетки для восстановления клеточных мембран.

Лечение гипертонии при беременности в третьем триместре чаще всего подразумевает употребление препаратов от повышенного АД и средств для улучшения работы центральной нервной системы.

Важно! При беременности ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Многие препараты имеют серьёзные противопоказания и могут нанести вред как организму женщины, так и малыша. Именно поэтому только врач может порекомендовать, что делать, и как улучшить самочувствие.

Выбор срока родов

К сожалению, болезнь не всегда протекает без осложнений и в некоторых случаях врачи могут порекомендовать досрочные роды. Это может произойти, если:

• Появились тяжёлые осложнения, опасные для жизни будущей мамы и/или ребёнка;
• Диагностировалась гипоксия плода внутри утробы;
• Развивается состояние преэклампсии или эклампсии.

Роды при гипертонии лёгкой формы чаще всего проходят без осложнений. При сердечной недостаточности в большинстве случаев назначается кесарево сечение, так как существует риск возникновения инсульта и других опасных осложнений.

Профилактические меры

Чтобы избежать гипертонии во время беременности, женщина должна тщательно следить за своим образом жизни. Для этого необходимо:

• Контролировать массу своего тела;
• Употреблять пищу, богатую белками и микроэлементами;
• Отказаться от вредных привычек, кофе и крепкого чёрного чая;
• Следить за режимом сна, отдыха и питания;
• Ограничить употребление соли и жидкостей.

Если гипертония была диагностирована до беременности и есть назначение врача, то нельзя самостоятельно отменять препараты и менять дозировки. Также следует избегать стрессовых ситуаций и выполнять ряд несложных физических упражнений (если нет противопоказаний).

При первой стадии прогнозы, как правило, благоприятные. Если болезнь приобрела тяжёлую форму, то максимально уберечь себя и малыша от негативных последствий помогут рекомендации специалиста, а также соблюдение профилактических мероприятий.